Parti Keadilan Rakyat
BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN (SILA MENGGUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA)
 
No Pendaftaran 1067/90 (Wilayah Persekutuan)
         
  CABANG : RANTING :
         
  BUTIR PERIBADI      
  Nama Penuh:    
  Alamat:    
       
       
       
         
  No. Kad Pengenalan Lama: No. Kad Pengenalan Baru:
  No. Telefon Bimbit : No. Telefon Rumah :
  Jantina: Lelaki Perempuan Keturunan:
  Emel:    
   
  AKUAN PERMOHONAN
  Saya mengaku akan patuh dan taat kepada segala dasar dan peraturan Parti. Saya juga mengaku segala butir dan kenyataan yang dinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati mana-mana butiran dan kenyataan dalam borang ini yang tiday benar maka keahlian saya dalam Parti dengan sendirinya terbatal.
         
  Jenis Ahli :